9.-Complicaciones de la Nutrición enteral
Dra María Jesús Rebollo 
Hospital San Borja Arriarán
 

INTRODUCCION

La alimentación enteral consiste en la administración de nutrientes a través del tracto gastrointestinal ya sea naturalmente por boca o artificialmente a través de una sonda; en general el término nutrición enteral se refiere a la alimentación a través de un tubo.

Las primeras descripciones de alimentación enteral datan de hace más de 2000 años cuando los egipcios y posteriormente los griegos administraban a sus pacientes enemas e irrigaciones rectales nutritivas compuestas por vino, suero, leche y caldos. Recién en el siglo XVIII la tecnología confeccionó sondas de cuero que permitían el paso de nutrientes directamente al estómago.

La nutrición enteral está indicada  en los pacientes que no satisfacen sus necesidades nutricionales a través de la alimentación por boca, con un tracto gastrointestinal total o parcialmente funcionante. Ofrece claras ventajas sobre la alimentación parenteral: reduce el riesgo de complicaciones infecciosas y metabólicas, mantiene y ayuda a restaurar la integridad del tracto gastrointestinal, simula la alimentación normal y es más económica. El tracto gastrointestinal debe ser la primera elección para un soporte nutricional. La regla que se aplica es “si el intestino funciona y puede utilizarse sin riesgo, úsese”.

 

COMPLICACIONES Y MANEJO

 

La alimentación enteral constituye un procedimiento seguro, cuyas complicaciones pueden ser previstas y manejadas con un adecuado protocolo que considere indicaciones, vías de administración, instalación de la sonda, selección de la fórmula  y sistema de monitoreo. Debe ser supervisado por un equipo formado por médico, nutricionista, enfermera y personal auxiliar entrenado. Se ha demostrado que el manejo de esta técnica de intervención nutricional por un equipo entrenado versus el no disponer de un equipo de nutrición ha significado menor número de complicaciones y menor costo.

Las complicaciones de la nutrición enteral pueden ser clasificadas en gastrointestinales, mecánicas,  metabólicas y por fallas en el proceso de  la succión deglución. Las principales complicaciones y la intervención a realizar se presentan a continuación.

 

Tabla 1. Complicaciones gastrointestinales.

 

 Complicación

Intervención

DIARREA

 

Dependiente de la formula:

Intolerancia hidratos de carbono

Intolerancia a la proteína

Formula hiperosmolar.

Infección bacteriana o viral

Alteración de la flora (uso AB, inhibidores de secreción ácida del estómago)

Contaminación de la formula

Sustancias reductoras en deposiciones (+)

Cambio hidrato de carbono. Enteral continua.

Cambio fuente proteica.

Dilución de la formula y aumento gradual, evitar formulas con densidad calórica sobre 1 cal/ 1ml. Uso de fórmulas isotónicas.

Manejo diarrea aguda. 

Uso de probióticos

Uso técnicas de preparación asépticas. Almacenar a 4º. Limitar el tiempo de administración a 6-8 hrs.

Administración demasiado rápida

Aumentar tiempo de infusión. Uso de enteral continua.

Medicamentos hiperosmolares

Evitar su uso (sorbitol)

Desnutrición severa. Hipoalbuminemia.

Uso de fórmulas Semielementales. Enteral continúa. Considerar alimentación parenteral parcial

Patología de base (síndrome de mala absorción.)

Fórmulas especiales, semielementales, MCT. Enteral continua.

Migración del tubo.

Formula fría

 

Control radiológico.

Control antes de administrar, dar formula a temperatura ambiente

CONSTIPACION

Revisar aporte de agua. Uso de fibra.

NAUSEAS Y VOMITOS

Posición del paciente

 

Infusión demasiado rápida

Retardo de vaciamiento gástrico.

 

Elevar la cabeza 30-45º, decúbito lateral derecho.

Disminución del volumen. Enteral continua.

Uso de fórmulas isotónicas. Disminución del contenido de grasa. Uso de agentes prokinéticos. Considerar alimentación transpilórica. Enteral continua.

Migración del tubo

Control contenido gástrico PH, control radiológico. Vómitos o tos pueden desplazar la sonda.

Residuos altos

En caso de presentar sobre 150 ml de contenido gástrico en alimentación intermitente o sobre la mitad del volumen administrado en las últimas 3 hrs en alimentación continua, postergar 2 hrs. Chequear cada 4-8 hrs. en AEC.

DISTENSION ABDOMINAL

Intolerancia a la fórmula,  Osmolaridad, Velocidad de infusión.

 

Aplicar las mismas medidas que en retardo de vaciamiento gástrico.

 

Tabla 2. Complicaciones mecánicas

 

Complicación

ASPIRACION

Hipomotilidad gástrica, Reflujo gastroesofágico severo, compromiso neurológico.

OBSTRUCCION DE LA SONDA

 

 

 

Inapropiada irrigación de la sonda.

 

 

 

Administración de medicamentos

 

 

Fórmula demasiado viscosa para el diámetro de la sonda.

 

EROSIONES NASOFARINGEAS O GASTRICAS.

 

 

 

PERFORACION GASTROINTESTINAL

 

 

Intervención

Considerar la posición del paciente. Alimentación transpilórica. Infusión enteral continua.

 

Uso de reblandecedores de carne, enzimas pancreáticas, jugo de arándano, bebidas carbonatadas, paso de guía bajo fluoroscopía. Reemplazo del tubo.

Irrigar agua después de cada alimentación o cada 8 hrs. en infusión continua y después de la administración de medicamentos.

Moler los medicamentos y licuarlos o uso de formas líquidas. Instilar agua antes y después de la administración

 

Adecuar al tamaño de la sonda a la edad y necesidades del niño.

 

Lubricar mucosa nasal. Uso de sonda de material flexible e inerte (poliuretano, silicona) y de diámetro apropiado. Adecuada inmovilización del tubo.

 

Uso de sonda de material y tamaño adecuado. Usar tras confirmación Rx. Minimizar la manipulación: Instalación de sondas nasoentéricas bajo visión Rx o endoscópicas.

 

 

Tabla 3. Complicaciones metabólicas

 

Complicación

Intervención

AZOTEMIA: alta ingesta proteica, inmadurez o disfunción renal o hepática, falla metabólica.

 

Disminuir la concentración proteica

DESHIDRATACION: inadecuada ingesta de agua, fórmula hiperosmolar o alto contenido e proteínas.

 

SOBREHIDRATACION:

 

DEFICIT DE ACIDOS GRASOS ESENCIALES: síndromes de mal absorción, uso formulas modulares con MCT.

 

HIPERGLICEMIA: ingesta excesiva de carbohidratos, Diabetes, Sepsis.

 

HIPOGLICEMIA: cese brusco de la enteral continua.

 

 

RETENCION DE CO2: pacientes con compromiso respiratorio y sobrealimentación

 

HIPERKALEMIA: formula con alto contenido de potasio, uso de potasio EV, insuficiencia renal y acidosis metabólica.

 

HIPOKALEMIA: desnutrición severa, síndrome de realimentación, diarrea.

 

HIPONATREMIA: sobrehidratación, depleción de sodio.

HIPERFOSFEMIA:

 

HIPOFOSFEMIA: desnutrición severa, síndrome de realimentación.

 

PESO: excesiva ganancia o no incremento.

Aumentar ingesta de agua, disminuir la concentración de la fórmula, controlar densidad urinaria.

 

Restringir agua, evaluar ingesta de sodio.

 

Agregar aceite vegetal.

 

 

 

 

Monitoreo.

 

 

En pacientes que reciben enteral continua nocturna, la infusión debe ser disminuida en 1 hora.

 

Ajuste de aportes de energía, uso de formulas con mayor aporte de grasas y menor de hidratos de carbono.

 

Monitoreo. Corrección según pautas.

 

 

 

Monitoreo.

 

 

Monitoreo.

 

Monitoreo.

 

Monitoreo, suplementos.

 

 

Evaluar necesidades e ingesta de macro y micronutrientes.

 


Tabla 4. Complicaciones por perdida o no adquisición de la habilidad para alimentarse.

 

Falla succión–deglución. Pérdida del ciclo hambre-saciedad, en alimentaciones enterales prolongadas.

 

La prevención comienza con la instalación del tubo. Se debe seguir un programa de estimulación oral: succión no nutricional con chupete o dedo, recibir pequeñas cantidades de alimento con cuchara o líquido de una taza. Ejercicios de estimulación oral presionando con el dedo o chupete alrededor de la boca. Consulta terapeuta ocupacional. Paso de alimentación enteral continua a intermitente e instaurar alimentación oral tan pronto como sea posible.

 

 

REFERENCIAS

 

·        Corrales KM, Bechard LJ, Kane KA. “Enteral  nutrition”. Hendricks KM, Duggan C, Walker WA, editors. Manual of pediatrics nutrition. Third  edition. B. C. Decker, Inc, 2000.

·        Brooks S, Kearms P. “Nutrición enteral y parenteral”. Editores: Ziegler EE, Filder LJ. Conocimientos actuales sobre nutrición. Séptima edición . 1996.

·        Mobarhan S. DeMeo M. “Diarrea induced by enteral feeding”. Nutr Rev 1995;53:67-70.

·        Warman KY. “Enteral nutrition: support of the pediatric patient”. Hendricks KM, Walker WA, editors. Pediatric nutrition. 2nd ed. Toronto: B.C. Decker. Inc,1990.

·        Mora R. “Soporte nutricional especial”. 2ª edición. 1997.

·        http:// staff, washington, edu/ growing / Nourish / introduction to enteral feeding

·        American Gastroenterological Association.  www.harcourthealth.com/gastro/policy/v108n4p/280.html